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Triage

Abigail Rook Author
Veröffentlicht von Andreas in Allgemeines · 27 März 2021
Tags: Triage
Wir werden in den kommenden Wochen wieder von ausgelasteten Intensivstationen und fehlenden Beatmungskapazitäten hören. Das ist so sicher wie das Amen in der Kirche. Und dann wird das Wort „Triage“ wieder auf den Titelseiten erscheinen, gefolgt von einer Empörungs- und Beschwichtigungswelle. Deutschlands Gesundheitswesen am Rand des Kollaps? Lächerlich! Bei uns kriegt jeder die bestmögliche Behandlung!

Ich werde jetzt aus dem Nähkästchen meines Fachgebiets (neuro)interventionelle Notfalltherapie plaudern und den einen oder anderen vielleicht auch schockieren: Triage ist ein fester Bestandteil meines Arbeitsalltags!
Ich meine damit nicht die Triagierung in den Notaufnahmen zur Optimierung der Behandlungszeiten, sondern tatsächlich die Entscheidung, ob ein Patient eine lebenserhaltende Behandlung bekommt oder nicht. Ich treffe solche Entscheidungen, meine Kollegen tun es. Alle Fachrichtungen, die lebensbedrohliche Notfälle behandeln, tun es.

Halt, werdet ihr jetzt sagen. Wenn eine Behandlung nach gründlicher ärztlicher Einschätzung nicht mehr als sinnvoll erachtet wird, kann man das doch nicht mit fehlenden Betten in einer Pandemie vergleichen! Doch, ich meine, man kann und sollte. Denn weder ist die ärztliche Einschätzung immer wirklich gründlich –  es fehlt in der Regel an Zeit, um sich alle nötigen Informationen zu besorgen, noch treffen wir solche Triage-Entscheidungen ausschließlich in Hinblick auf den zu erwartenden Behandlungserfolg. Die Alterstriagierung in der Schlaganfallbehandlung war zum Beispiel viele Jahre Standard. 80+ jährige haben keine Therapie bekommen, egal wie fit und lebensfroh sie noch waren. 65+ jährige waren und sind nicht mehr für ein Entlastungs-Hemikraniektomie (einseitige Schädeleröffnung) zur Platzschaffung bei Hirnschwellung vorgesehen. Auch hier völlig unabhängig vom individuellen Allgemeinzustand des Patienten. Wird die Therapie verweigert, bedeute das in der Regel das Todesurteil. Diese Entscheidungen wurden und werden auf Basis einer meist dünnen Studienlage getroffen. Hinzu kommt die in vielen deutschen Regionen eklatante Unterversorgung auf dem Gebiet der Schlaganfalltherapie. Wer in der Provinz vom Stuhl fällt, kommt ins nächste Kreiskrankenhaus. Dort gibt es in der Regel keine Neurointervention, maximal eine nicht-interventionelle Stroke-Unit. Patienten werden zwar manchmal weiterverlegt, oft aber auch nicht und dann zu spät. Auch hier also wieder: Triage. Nicht aufgrund einer Risiko-Nutzen-Analyse, sondern wegen fehlender fachlicher Expertise, ungenügender Ausstattung oder mangelnder Transportmöglichkeit.

Triage ist also etwas, was wir Notfallmediziner aus dem Arbeitsalltag kennen. Vielleicht ist das auch der Grund, warum die Skepsis bezüglich der Maximaltherapie von alten und schwer vorerkrankten Corona-Patienten vor allem in den Fachrichtungen, die häufig Triage-Entscheidung treffen müssen, groß ist. Ich kenne z.B. einige Neurochirurgen, die nur mit dem Kopf schütteln, wenn sie am Beatmungsbett der 90jährigen Pflegeheimbewohner vorbeigehen. Sie hätten im Falle einer Blutung eine neurochirurgische Therapie abgelehnt, warum also lehnt der behandelnde Internist nicht die Beatmung ab? Auch viele Hausärzte denken im Übrigen ähnlich: wenn die Zeit zum Sterben für meine alten Patienten gekommen ist, dann weise ich sie nicht mehr ein. Basta.
Intensivmediziner treffen derartige Entscheidungen hingegen fast ausschließlich Outcome-basiert. Erst wenn sie zum Schluss kommen, dass alle ihre Mittel ausgeschöpft sind und die Therapie trotzdem versagt, beenden sie diese (Natürlich erst nach Rücksprache mit den Angehörigen und der zuständigen Fachabteilung).

Zwei Welten, zwei ethische Standpunkte.
Bei COVID-19 wird die Triagierung vermieden. Das liegt an fehlenden Leitlinien, Triage-unerfahrenen Grundbehandlern und der allgemeinen Überforderung.  Nicht falschverstehen: Ich will kein Urteil fällen, lediglich vom klinischen Alltag erzählen und etwas neidisch nach Skandinavien schielen. Aus meiner Sicht sollten Triage Entscheidungen aufgrund individueller Beurteilungen unabhängig von starren Parametern wie etwa das Alter des Patienten getroffen werden und natürlich den persönlichen Behandlungswunsch bzw. den der Angehörigen berücksichtigen und noch viele andere Aspekte einbeziehen.  All das am besten im Rahmen eines Ethik-Gremiums und nicht Kraft der eigenen Wassersuppe.

Fazit: auf dem Gebiet der Ethik in der Medizin ist das deutsche Gesundheitswesen alles andere als Spitze und hinkt den genannten nördlichen Ländern weit hinterher. Der schwedische Sonderweg (den ich aus vielen andern Gründen für falsch halte) würde unser Gesundheitssystem überlasten. Was ins Schweden die Intensivstationen schützt, würde hier zudem zu einem gesellschaftlichen Aufschrei führen.
Wir können und sollten aus dieser Pandemie lernen.



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